9 luglio 2018

Ortodonzia nell’adulto: vantaggi e svantaggi

di Dr. Roberto Conte

Ortodonzia nell'adulto

L’ortodonzia nell’adulto non è argomento nuovo o recente. Già ad inizio ‘900 se ne parlava, pur con la consapevolezza che i benefici fossero alquanto limitati. Questa convinzione, non condivisa da tutti gli operatori del settore, portò ad un ritardo nell’avvento del trattamento ortodontico nel paziente adulto.
Vari fattori hanno contribuito negli ultimi 20 anni ad un incremento significativo delle richieste di prestazioni ortodontiche negli adulti, spesso con approcci terapeutici multidisciplinari per ottenere risultati terapeutici ottimali:

  • Aumento della vita media
  • Ridotto indice di natalità
  • Migliorato standard socio-economico
  • Innovazioni apportate dalla tecnologia
  • Maggiore coscienza per la salute dentale
  • Incremento delle prestazioni odontoiatriche globali
  • Maggiore interesse per l’estetica
  • Riallineamento di denti malposti per motivi estetici o preprotesici
  • Perdita di unità dentali
  • Sistemazione preprotesica degli spazi
  • Disfunzioni temporomandibolari
  • Perfezionamento delle tecniche di gestione delle anomalie scheletriche grazie alla chirurgia ortognatica.

Il concetto della multidisciplinarietà implica che l’ortodontista debba essere preparato a diagnosticare i diversi stadi della malattia parodontale, a diagnosticare e gestire le disfunzioni dell’articolazione temporo mandibolare, a stabilire con il paziente degli obiettivi ben definiti e predicibili sulla base della situazione occlusale di partenza e sulla base di aspettative realistiche e realizzabili.
Nell’adolescente gli obiettivi del trattamento ortodontico – se le condizioni anatomiche, morfologiche e di crescita lo permettono – sono estetica dentale ed armonia facciale, salute dei tessuti di supporto dentale (salute parodontale), salute articolare e muscolare, stabilità dentale e scheletrica, funzione statica e dinamica con rapporti dentali ideali di I classe.

Ortodonzia nell’adulto: occlusione fisiologica e occlusione patologica

Nell’adulto, sebbene i concetti di estetica, funzione, stabilità, salute permangano, bisogna rivalutare il concetto di rapporti occlusali ideali di I classe, a meno che il paziente non richieda una correzione scheletrica chirurgica.
Bisogna introdurre il concetto di occlusione fisiologica e di occlusione patologica.

L’occlusione fisiologica non è necessariamente una I classe, è presente adattamento agli stimoli funzionali, presenta una funzione senza precontatti e deviazioni, un tono muscolare basso (paziente occlusalmente passivo) e le forze occlusali non eccedono i meccanismi fisiologici di sostegno. Si tratta di una occlusione stabilizzata senza degenerazione ed un eventuale trattamento ortodontico ha principalmente una motivazione estetica.

L’occlusione patologica non è stabilizzata, il tono muscolare è aumentato (paziente occlusalmente attivo) e contribuisce alla sua degenerazione. Si manifesta con deterioramento dentale quale abrasioni e mobilità, problematiche articolari, danno parodontale. Un eventuale trattamento ortodontico ha come motivazione quella di eliminare i fattori di rischio degenerativo e di facilitare terapie odontoiatriche che eliminino situazioni che possono portare ad un aggravamento degenerativo del sistema.
Nell’approccio diagnostico ortodontico del paziente adulto e nella sua pianificazione terapeutica dobbiamo porci delle domande di non poco rilievo: come lo faccio? Quando lo faccio? Perché lo faccio? Quali sono gli obiettivi?
Le risposte sono insite nella valutazione della situazione occlusale presente al momento della diagnosi.

La dentatura può avere un supporto parodontale sano o possono essere presenti problemi parodontali, in questo caso la terapia ortodontica deve essere attuata dopo terapia parodontale non chirurgica (scaling e root planing) o chirurgica (mucogengivale, ossea resettiva, ossea rigenerativa). In ogni caso il controllo di placca è fondamentale per il buon esito del trattamento tenendo presente che tasche con sondaggio maggiore a 4 mm sono impossibili da pulire, che la presenza di placca batterica può portare a perdita di attacco parodontale (0,25mm/anno), che il trauma occlusale aumenta la velocità di progressione della malattia parodontale e che lo spostamento dentale in un difetto osseo presenta dei rischi, anche se con l’estrusione dentale è possibile incrementare i tessuti di sostegno dentale (osso e gengiva).

In base alla situazione e agli obiettivi, il trattamento ortodontico può interessare le arcate dentali con tutti gli elementi dentali (trattamento ortodontico completo) o alcuni settori (trattamento ortodontico parziale) ma in entrambi i casi esclusivamente con movimenti dentali più o meno limitati per un periodo limitato e con obiettivi occlusali e talora con il riposizionamento degli incisivi con effetti sulla competenza labiale e sul sostegno labiale.
Nella ortodonzia nell’adulto, l’intervento ortodontico ha come finalità quella di facilitare altre terapie odontoiatriche che diventano più conservative ed adeguate, per riposizionare denti migrati, per avere carichi dentali assiali, per ripristinare una funzione alterata, per eliminare zone di accumulo di placca batterica, per migliorare la cresta alveolare e la salute parodontale, e per ottenere il mantenimento della salute orale.
Tutti questi obiettivi definiscono l’occlusione fisiologica.

Ortodonzia nell’adulto: vantaggi e svantaggi

Bisogna tener sempre presente che il trattamento ortodontico nell’adulto presenta vantaggi e svantaggi (inconvenienti ) di ordine morfologico, patologico, fisiologico, psicologico collegati con l’età e con le modificazioni che intervengono nei tessuti coinvolti nei movimenti dentali.
Vantaggi:

  • maggiore comprensione per il trattamento e per le sue difficoltà
  • maggiore interesse personale nei confronti del maggior risultato possibile
  • rapporto diretto medico paziente
  • maggiore motivazione all’igiene orale
  • ininfluenza dei fattori sviluppo e crescita
  • posizionamento talora dei brackets nella posizione più conveniente
  • possono venire attuati movimenti dentali per correggere difetti ossei altrimenti non corregibili e per recuperare elementi altrimenti persi

Svantaggi morfologici:

  • dentatura talora incompleta
  • presenza di spazi per estrazioni e spostamenti dentali
  • problemi di spostamento dentale e ancoraggio
  • forma d’arcata talora alterata
  • corticali ossee chiuse e presenza del seno mascellare

Svantaggi patologici:

  • talora presenza di malattia parodontale (tasche, recessioni, mobilità dentale, rapporto corona/radice alterato)
  • talora presenza di disfunzione all’articolazione temporomandibolare

Svantaggi fisiologici:

  • sviluppo facciale terminato, sono possibili solo movimenti dentali
  • maggiore tendenza alla formazione di tartaro
  • metabolismo cellulare e turnover cellulare ridotto
  • irrorazione sanguigna ridotta
  • sclerotizzazione dei tessuti con spazi midollari ridotti
  • forze ortodontiche leggere e continue per facilitare il rimodellamento osseo e lo spostamento dentale
  • ritardata reazione alla forza ortodontica
  • movimenti dentali lenti con maggiore difficoltà e con tempi più lunghi
  • mineralizzazione rallentata del tessuto osseo neoformato che condiziona un periodo di contenzione post trattamento più lungo
  • maggior rischio di riassorbimenti radicolari apicali

Svantaggi psicologici:

  • ridotta capacità di adattamento al disagio, all’apparecchiatura, al cambiamento occlusale
  • maggiore sensibilità al fastidio/dolore
  • maggiore richiesta di informazioni ed assistenza
  • maggiori esigenze estetiche ed aspettative ( chiede di più, esige di più )
  • maggiori problematiche di tempo ed organizzazione degli appuntamenti
  • maggior disturbo alle attività professionali e ai rapporti sociali
  • Scelta del trattamento ortodontico adeguato

I pazienti adulti si presentano con molte situazioni che non sono riscontrabili nell’adolescente e che interferiscono con il conseguimento degli obiettivi generali idealizzati dall’ortodontista. Il raggiungimento di posizioni dentali ideali diventa fattibile solo in dentature con una relazione scheletrica di I classe, ma il fatto di non raggiungere un rapporto ideale non significa fallimento, ma significa necessità di individualizzare e determinare nel singolo paziente specifici obiettivi terapeutici che devono essere stabiliti prima di scegliere il piano di trattamento ortodontico adeguato. Iniziare un trattamento senza conoscere gli obiettivi specifici del singolo paziente o avendo obiettivi non realistici può comportare il fallimento del trattamento.
Solo una documentazione e una raccolta dati scrupolosa permette di identificare i problemi a livello dentale, facciale, parodontale, articolare e di informare e spiegare al paziente le varie problematiche presenti e di discutere con l’interessato delle possibili soluzioni e della programmazione terapeutica al fine di raggiungere gli obiettivi concordati.
Oltre all’individualizzazione degli obiettivi è necessaria una terapia meccanica efficace ed ottimizzata affinché il trattamento venga completato il prima possibile.
Gli obiettivi concordati possono variare da una soluzione occlusale ideale con compensi dentoalveolari se concesso dal viso o con trattamento ortodontico chirurgico o con movimenti dentali limitati con la finalità di:

  • correggere le errate posizioni dentali
  • creare un carico occlusale fisiologico
  • facilitare l’odontoiatria ricostruttiva
  • migliorare la situazione parodontale
  • migliorare le procedure d’igiene orale
  • ridurre la ritenzione di placca batterica
  • prevenire il peggioramento della situazione patologica
Fine trattamento ortodontico: la contenzione

Alla fine del trattamento ortodontico, la contenzione è un altro aspetto importante e varia in base al tipo di problematica trattata ed alla tipologia di trattamento eseguito. La contenzione è necessaria per la stabilizzazione dei tessuti coinvolti nel movimento dentale, per permettere all’osso e ai tessuti adiacenti di riorganizzarsi attorno ai denti nella loro nuova posizione.
La stabilità aumenta con la contenzione prolungata, ma quanto deve durare? È difficile da quantificare, ma certamente una rifinitura occlusale con ingranaggio dentale ottimale e talora una equilibratura e molaggio occlusale riducono di molto il rischio di una recidiva , anche se bisogna considerare la possibilità di una contenzione fissa specie nel trattamento ortodontico nel paziente adulto.

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